บั
นทึ
กรหั
ส
ไม*
ดื่
ม............................ 0 ไม*
สู
บ............................0 ไม*
เล*
น........................................0 ไม*
เคย/ไม*
เคยปW
วย...............................
0
ดื่
ม
สู
บ
เล*
น
ปW
วย หาหมอทุ
กครั้
ง..................... 1 ไม*
ได;
..........................................
0
ดื่
มเหล;
าเป>
นประจํ
า.................
1 สู
บบุ
หรี่
เป>
นประจํ
า...................
1 การพนั
น.................................1 ปW
วย แต*
ไม*
ได;
รั
กษา เพราะ
ได;
..............................................
1
ดื่
มเหล;
าเป>
นครั้
งคราว.................
2 สู
บบุ
หรี่
เป>
นครั้
งคราว.....................
2 หวย/สลากกิ
นแบ*
งรั
ฐบาล..........
2 ไม*
มี
เงิ
น.................................... 2
เล*
นทั้
งการพนั
นและหวย/ ไม*
ต;
องการรั
กษา........................
3
สลากกิ
นแบ*
งรั
ฐบาล........3 ไม*
สามารถรั
กษาได;
…….……4
อื่
นๆ ระบุ
...........................
6
ตอนที่
1 ข+
อมู
ลทั่
วไปของสมาชิ
กในครั
วเรื
อน-สุ
ขภาพ (ตอ)
4
ถามเฉพาะผู+
ที่
มี
อายุ
ลํ
าดั
บที่
ถามทุ
กคน
"..ชื่
อ.." เคยปK
วยขนาดที่
ในรอบ 12 เดื
อนที่
ผานมา
ในชี
วิ
ตประจํ
าวั
น ได+
หรื
อไม
ถามเฉพาะผู+
ที่
มี
อายุ
ตั้
งแต 10 ป4
ขึ้
นไป
ตั้
งแต 5 ป4
ขึ้
นไป
ดื่
มเหล+
า หรื
อไม
1 เดื
อนที่
ผานมา "…ชื่
อ…"
เลนการพนั
น/หวย/
ป<
จจุ
บั
น "..ชื่
อ.." สามารถ
ชวยเหลื
อตั
วเอง
1 เดื
อนที่
ผานมา "…ชื่
อ…"
สู
บบุ
หรี่
หรื
อไม
บั
นทึ
กรหั
ส
1 เดื
อนที่
ผานมา "…ชื่
อ…"
สลากกิ
นแบงรั
ฐบาล หรื
อไม
ต+
องไปหาหมอ แตไมได+
ไปหรื
อไม
บั
นทึ
กรหั
ส
บั
นทึ
กรหั
ส บั
นทึ
กรหั
ส
เพราะเหตุ
ใด
A01
A18
A14
A16
A17
A15
